*請參考前一篇：患寡或患不均？-台紐偏鄉醫師荒 (1)
大綱
- 如何解決偏鄉醫師荒？-不僅僅就事論事
- 探究四大面向
- 培育
- 招募
- 留任
- 支援
- 小結
- 後計（大鈞醫師的語重心長）
如何解決偏鄉醫師荒？-不僅僅就事論事
綜觀兩國對醫師人力的培育與管理政策，可以粗略的分為四大面向：培育、招募、留任及支援，會以接下來的篇幅說明。
培育
醫師的培育養成過程大致可以分為就學、見/實習以及專科訓練三個時期，就學前的招生策略很大程度的決定了最後訓練出來的醫師數量。
台灣
台灣在醫師培育政策中，較多著重於招生策略。在自費生名額上限未調整的情況下，衛福部轉向公費醫師計畫以增加每年醫學系畢業生的數量。目前，每年招收約190名公費醫生，分為兩類：重點科別醫師約160名，原住民族及離島醫師約30名。公費生在學期間可獲得學費及生活費全額補助，但需接受專科訓練限制，訓練結束後必須分發至醫療資源匱乏的地區執業，且在此期間醫師證書由衛福部保管，若未履行服務義務，則需賠償公費並無法取回醫師證書。
這項政策的歷史可以追溯到1975年，原住民及離島公費生的計畫則更早，始於1969年。回顧歷年政策，除了服務年限及專科訓練限制等，其他核心內容基本未變。分析原因，由於政策實際規劃多由公務人員執行，其終身聘用制度確保了施政穩定，但也可能因此導致他們偏好於沿用既有政策。此外，醫師人力培育業務由法律授權衛福部規劃，並沒有明確規定如何執行，且立法機關或非政府團體並無有效手段監管，這可從2022年核准三間後醫學系成立的事件反映。上述公費生入學之後，其接受的相關課程以及後續訓練基本與其他學生無異，絕大部分都以都會地區醫院環境執業的思維設計，沒有任何訓練或輔導計畫，針對其未來於偏鄉的執業生涯進行準備，這導致其屆時分發下鄉時對於工作及生活條件的落差過大產生反彈，最終導致長期留任意願降低。
紐西蘭
紐西蘭的醫學系招生方式與台灣的很不同，所有想要進入醫學系的高中畢業生必須先被兩所大學的健康科學相關學系錄取並就讀一年的核心課程。課程成績夠好且在臨床能力測試(University Clinical Aptitude Test，UCAT)中表現良好的學生得以接受醫學系面試，以學士醫學系的途徑就讀。若這一次機會沒上，則可以在完成學士學位後，以學士後入學途徑申請，其申請資格與條件與學士入學途徑大致相同，一個學位只能用於一次申請。
醫學院的招生名額會根據每年國會是否編列預算增加，另外增設醫學系也必須經由國會議決通過才能設立。目前正在籌辦的懷卡托大學醫學系從2016年便有提案，並獲得國家黨政府支持，但後續工黨政府於2019年終止後續進展，改以增加現有醫學院招生人數替代。現在的國家黨政府於當選後重啟此計畫，預計在2027年成立培育偏鄉醫療人才的學士後醫學系，每年招收120個學生。目前因聯合執政的行動黨在花費預估上有所疑慮，因此是否能順利成立仍在未定之天。究其原因，是紐西蘭的內閣制政府運作機制所致，醫師人力培育的細項都需經過國會討論表決通過方能執行，且由於多數黨組閣，導致政策方向經常會隨選舉結果有大幅的轉變，較難執行有長期延續性的施政方針。
紐西蘭並未實行由政府主導的公費醫學生計畫，而是由兩所醫學院自行制定針對毛利人、太平洋島民及偏鄉學生的招生方案。例如，奧克蘭大學為毛利人和太平洋島民提供Māori and Pacific Admission Scheme (MAPAS)，而偏鄉學生則適用Regional Rural Admission Scheme (RRAS)。這些方案可與台灣的離島及原住民族公費生計畫進行比較。從宗旨上來看，MAPAS與RRAS的目標不僅限於培訓具特定身份條件的醫療專業人員以填補偏鄉地區的職缺，更著眼於在健康照護的研究與服務體系中增加具有相關族群或地域身份認同的人才比例。這樣的設計，使政策規劃與實際執行能更具族群及地域的視角與主體性。因此，這兩個方案的招生對象不僅包括醫療專業相關系所的學生，還涵蓋生命科學、公共衛生及健康政策等領域的學生。
在身份條件認定上，由於紐西蘭沒有如台灣戶籍登記制度般由政府核定個人族群身份或居住地，因此MAPAS方案要求學生提交父母雙方的系譜資料，並由招生委員向其社區具公信力人士求證其可信度；RRAS方案則要求學生提供在鄉村地區接受一定年限教育的證明（類似於台灣離島籍公費生的規定），上述機制除確保學生對自身族群或地域的認同外，更讓選材的權力回到相關族群手中，確保選出的人才有較大的可能對族群與地區的健康有貢獻。
此外，學院會定期到各地高中舉辦說明會，激發學生對健康領域的興趣，並發掘具有潛力的學生入學。如果學生的高中成績未達入學標準，學院還提供先修課程，幫助其為後續課程做好準備，從而在一定程度上縮小各族群內部因社經條件差異造成的錄取偏差。我們的一位朋友便是通過這種發掘計畫進入的，他說如果沒有這樣的機會，他可能會當一輩子的建築工人。
Mur: 看到這裡會不會覺得，這像極了社會正義理論的無知之幕，似乎有種，唯有這樣盲掉一開始就決定成就的社經結構條件，是不是才能實現資源平等的正義呢?
在就學過程中，這些學生並未獲得學費或生活費補貼，但課程中包含了較多針對族群及偏鄉健康不平等議題的討論。學院也設有專門的輔導單位，為這些學生提供支持，包括身份認同、學業輔導及職涯規劃等方面的幫助。由於這些方案招生的人數占比較大，學生之間較容易形成同儕支持體系，彼此在學業、身份認同及職涯發展上互相鼓勵。然而，由於紐西蘭的醫學院數量較少，在規模及多樣性上與台灣的醫學教育體系難以直接對照。
學生在後續的實習階段，相對台灣的實習課程規劃，紐西蘭的學生有更多機會前往鄉村及基層醫療單位進行學習，政府會特別撥預算補助開辦這些課程。在畢業後的專科訓練中，也無強制手段要求MAPAS或RRAS學生選擇特定專科或分發至鄉村地區執業。不過，各專科訓練課程普遍要求住院醫師前往偏鄉地區的醫療機構接受訓練，從而讓他們了解在鄉村條件下執行一般及專科醫療業務的方式。特別是全科醫師（相當於台灣的家醫科）及鄉村醫療專科的訓練，更要求住院醫師在偏鄉地區完成一定時數的訓練。此外，受全科醫師訓練者亦可參與自願服務獎勵方案(Voluntary Bonding Scheme)，在鄉村地區完成三年訓練即可領取額外獎金。
簡言之，紐西蘭在醫師人力培育上，多採非強制、實質參與以及獎勵的方式，逐步培養學生對偏鄉醫療的興趣和投入。根據統計，擁有毛利、太平洋島民以及偏鄉身分的學生，以及有在相關場域中接受訓練的學生，完成專科訓練後到鄉村地區服務的比例也較高。不過，目前相關的實習和訓練計畫也因整體醫師人力短缺，面臨訓練容額不足的狀況。
招募
在本文中，「招募」定義為聘用未持本國醫學系學歷的醫師。
台灣
台灣因語言限制，比較難招募國際醫師，加上目前對於醫師人力問題本質的爭論，因此政府較為消極地進行國際招募。截至目前，持外國學歷在台執業的醫師僅佔總數的4%，其中絕大多數為曾赴海外攻讀醫學院的台灣人。這當中最為人熟知的案例是東歐國家醫學系畢業生所引發的爭議，相關故事不再贅述。為提升執業醫師的專業標準，台灣自2022年起施行新制度，規定所有持外國醫學學歷的畢業生需通過學歷認證考試及實習成績合格後，方能參加醫師執照考試。持中國學歷的醫學系畢業生，不論是中國籍還是台灣籍，因語言相通，應當是最適合的招募對象，但教育部以課程和訓練品質的差異為由，不採認中國醫事相關學歷；在當前兩岸關係的背景下，開放承認中國學歷有關於人才外流及統戰的疑慮。另一方面，衛福部自2012年起推出「旅外專科醫師返鄉服務計畫」，旨在招募已在國外執業的台籍專科醫師回到偏鄉服務。然而，由於繁瑣的註冊執業流程，以及台灣的醫師收入與國外水準差距大，導致成效有限，對緩解偏鄉醫師人力不足的問題幫助不大。
紐西蘭
紐西蘭高度依賴國際招募來填補醫師人力缺口。截至2023年，紐西蘭執業醫師中有42.7%持外國學歷，而在鄉村地區，這一比例更高達六成以上。這些國際醫師大多來自英語系國家/地區或以英語為醫學教學語言的國家，前五大來源國分別是英國、南非、澳洲、蘇格蘭和印度。（註：截至2024年，台灣醫學系畢業後在紐西蘭執業的醫師僅有五名。）國際醫師的註冊執業難度因其畢業國家/地區而異，但基本要求是畢業學校需在世界醫學院名錄（World Directory of Medical Schools, WDOMS）中登記，並具備專科訓練及本國執業經驗。符合條件者可在受監督的情況下申請執業，無需重新完成實習或專科訓練。同時，紐西蘭政府對外國醫師放寬移民限制，並為願意前往鄉村地區服務的醫師提供搬遷費用等誘因。如同前面提到，紐西蘭本國醫學系畢業生的人才外流問題依然嚴峻，再加上1980至2000年代實行的放任式醫師人力管理政策，導致目前醫師人力仍然不足，且短期內難以扭轉。面對全球範圍內醫療人才爭奪的激烈競爭，紐西蘭仍須依賴國際招募作為短期內的主要解決方案。
留任
將醫師留在偏鄉是醫師人力管理政策中最具挑戰性且最難以快速見效的部分。即使通過大量培育和招募醫師來補充人力，面對由區域發展不均引發的人口外流和生活條件差異這些結構性問題，短期內仍難以改變。除非採取強制性手段限制醫師的就業與遷徙自由，否則最終仍難以有效留住醫師。
台灣
在台灣，目前對偏鄉醫師的留任措施主要集中在履行義務期間的公費醫師，且手段多屬於強制性。例如，通過賠償條款及保管醫師證書來確保公費醫師完成服務年限，以維持偏鄉公立醫療體系的最低運作能力。
1994年，憲法法庭釋字第348號解釋裁定衛福部對公費醫師的留任限制不違憲，為這些強制性措施提供了法律基礎。針對完成服務年限後的公費醫師，則有留任獎勵計畫，提供每服務一年120至180萬台幣的補助款，由服務機構按比例或全額轉予醫師。然而，針對自費生則並無相應的獎勵機制。此外，在工作條件、待遇差異、生活支持、專業成長及職涯發展等方面，衛福部並未進一步提出具體的政策或支持措施。
長期以來，醫界內部對自身勞動權益的忽視與壓制，也使台灣未能形成具全體代表性的工會組織，進一步削弱了公費醫師通過集體行動爭取更好待遇的可能性。最終，許多醫師服務期滿便選擇回到都市工作，甚至違約離開。2020年五月的資料顯示，一般公費醫師的總體留任率僅20%，離島及原住民公費醫師於2019年的留任率則為65%。
紐西蘭
紐西蘭針對醫師留任的措施不區分身份，主要以對醫療機構的整體補助為主。在鄉村地區的全科診所，其按人計酬率會根據地區的偏遠程度進行加成，鄉村地區的醫院則享有額外的預算，用於聘請醫師和其他專業人員。此外，法規賦予其他醫療專業人員較大的權限，允許他們自行決策並執行醫療處置，減輕醫師的工作負擔。
同時，針對醫師的生活與專業進修需求，紐西蘭提供多項支持措施，幫助他們更好地適應偏鄉執業環境。然而，相較於都會地區執業的醫師，鄉村地區的醫師仍面臨過勞與薪資偏低的問題，尤其是持外國學歷的醫師流動率仍然居高不下。
紐西蘭的勞動法保障醫師與所有勞工享有最低的勞動條件及參與工會的權利。得益於這些保障，紐西蘭的醫師工會歷史悠久，會員遍佈全國，工會能夠有效代表會員與雇主協商集體勞動協議。在協議未達會員期待時，工會也可合法發起抗議或罷工行動，不受法律限制。偏鄉醫師同樣享有工會的支持，並曾於近期聯合發起罷工，成功爭取到更好的勞動條件，為改善偏鄉醫師的工作環境提供了助力。
支援
在此，支援指的是醫師短期至醫療機構或社區執業，以暫時補充人力空缺。
台灣
台灣的支援模式主要由醫學中心或地區內較大型醫院承接，涵蓋多項計畫，如偏鄉醫療資源整合發展計畫（IDS）、西醫醫療資源不足地區改善計畫（診所亦可參與）、以及醫學中心支援緊急醫療照護計畫等。這些計畫旨在派遣醫師到偏鄉社區及偏遠地區醫院支援，參與與否通常與醫院的評鑑結果相關。為鼓勵醫療機構承接支援計畫，政府提供保障支付點數、論成效計酬及薪資補助等獎勵措施。在論量計酬的支付制度下，偏鄉地區因人口數較少，難以吸引醫療機構駐點服務，衛生所也長期面臨員額不足的困境。因此，上述機制的設計試圖促進醫療資源的公平分配，以部分緩解偏鄉地區的醫療資源短缺問題。
紐西蘭
紐西蘭的醫師支援服務依據醫療機構層級的不同採取相應策略。在全科診所層面，論人計酬的誘因促使診所為鄰近社區提供巡迴醫療服務，或派駐具處方權的專科護理師進行駐點諮詢，以增加註冊人數。此外，診所也會定期邀請專科醫師前來駐診，提供專業服務。針對手術需求，紐西蘭設有行動手術室和牙科診間的專業組織，定期至偏遠社區進行巡迴服務，彌補偏鄉地區手術資源的不足。在醫師人力臨時需求方面，診所或醫院通常透過招募支援醫師（locums）來解決問題，並以較優渥的待遇吸引他們前來協助。鄉村地區的醫院因預算限制常面臨員額不足的困境，因此對支援醫師的依賴程度較高。
小結
醫師人力分布的成因與因應策略牽涉多重因素，包括政治體制、健康系統、教育體制、勞動法規、國際關係以及族群議題等。
台灣在醫師人力政策上延續高度管制的思維，透過強制性手段供應偏鄉公立醫療體系所需人力，雖在一定程度上減少了人力頻繁流動的問題，但此舉卻以犧牲醫師勞動權益及健康照護的連續性為代價。相較之下，紐西蘭經歷了20年的放任式管理，後續政策方向又缺乏穩定性且缺少強制性措施，導致總體醫師人力短缺。
為應對此困境，政府採取多管齊下的方式，除了短期內以招募補足人力缺口外，更重視在培育過程中的實質參與，培養真正有意願的未來人才。然而，即便如此，醫師人力的高度流動性仍舊對照護連續性帶來挑戰。要實現醫師人力分布的平衡，或許需從整體區域發展政策著手。唯有在各區域發展趨於平衡時，才能確保醫師對於各地區執業具有均等的偏好，進而達成人力資源分配的長期穩定性與公平性。
後計（大鈞醫師的語重心長）
之前在新竹山區服務時，不時會有醫學系學生來見習。我都會問他們家鄉在哪裡，是不是公費生，一路上的感覺怎麼樣，以及如果以我的薪資聘請他們長期在山上工作，他們願不願意，願意或不願意的理由是甚麼。絕大部分的學生都不甚願意，理由通常是因為距離自己熟悉的生活圈太遠。
我認為台灣很值得參考紐西蘭的一點是，即便面臨比台灣更嚴重的醫師荒，但他們仍然將個人意願以及權益視為優先，寧可好好培育真正有意願久待的醫師，也不願意採取任何有損害自由之虞的方式，只為了填補空缺。也許我們只是為了逃避消弭健康不平等的責任，於是將這些責任轉嫁給在公費制度裡的同儕們，卻也忽略了他們在是公費醫師之前，也和大家一樣是平凡人。
若你們喜歡我們的文章，歡迎大家買咖啡支持我們繼續寫文章分享給大家吧 🙂