這陣子健保議題吵得之熱，會想看一下我們整理台灣與紐西蘭在基層健康照護制度上的比較嗎?雖然兩個國家的醫療支付系統差別甚大，但有比較有進步XD也有可以互相參考的部分。
大綱
- 醫療系統介紹與背景描述
- 資金來源
- 服務提供
- 政府監管
- 心得
醫療系統介紹與背景描述
先來說說結論，台灣的基層醫療系統在可及性和醫療資訊整合方面表現突出，而紐西蘭的系統則在照護連續性、全面性、彈性和品質上更勝一籌。兩國的系統都面臨資金不足的挑戰，影響了服務的公平性和永續性，特別是對於弱勢地區和族群的影響更為嚴重。
本文將比較台灣與紐西蘭的基層健康照護系統，首先介紹這兩個國家的健康照護體系是如何運作的。在台灣，全民健康保險透過收取保費，將全國民眾納入健康照護服務網中，並由與全民健保簽約的醫療機構提供大部分的醫療服務，這些醫療機構大多為私人營運。費用採用中央健康保險署制定的論量計酬模式支付，並透過每年設定的總額預算來進行調控和管理。
紐西蘭的健康照護則是透過稅收資助的全民健康系統運行，事故相關的醫療費用由Accident Compensation Corporation (ACC)¹ 負責支付。專科和較複雜的醫療服務由公立醫院提供，而基層健康照護則主要由私營診所負責。Te Whatu Ora | Health New Zealand（TWO）透過簽訂合約的方式，按照政府預算提供醫療院所營運經費。它直接負責運營公立醫院，同時分配預算給基層診所，可以說功能上類似台灣的衛福部醫事司加上健保署。
¹ACC是紐西蘭政府成立的意外傷害保險公司，不論是國民或者觀光客，只要是任何與意外傷害有關的健康照護支出都由其支付，包括了醫療過失相關的照護支出。經費來源十分多元，包括稅收、雇主支付、油錢跟牌照費用等等。
這些結構上的差異，讓台灣和紐西蘭的基層健康照護各有其優點與不足。不過，兩國的系統也都面臨著一些相似的挑戰。接下來，我們會從資金來源、服務提供以及政府監管三個面向來探討兩國基層健康照護體系的異同。
資金來源
台灣採用全民健康保險的論量計酬模式，根據支付標準中各項健康照護服務的點值決定支付金額，並依據年度總額預算分配資金至不同的服務部門與地區。全民健保提供約80%的診所收入，其餘費用則透過部分負擔(copayment)補足。全民健康保險法第43條規範部分負擔的上限原則上為醫療費用的20%。2022年，18.8%的全民健保支出分配給了西醫基層診所。年度總額預算的設置有助於促進成本控制，但也導致同一地區內診所之間，以及診所與醫院之間為爭取預算額度而展開競爭。許多診所因此延長服務時數，藉此增加醫療服務件數，讓台灣的醫療服務具有極高的可近性。然而，隨著服務量增加，平均每位病患的服務時間受到壓縮，進而影響到照護品質。此外，全民健保的嚴格支出控制，配合未能充分反映營運成本與勞動價值的給付標準，以及支付標準中對高層級醫療院所較為傾斜的點數分配，對基層醫療的永續性構成了長期威脅。
在紐西蘭，全科診所（General Practice）的主要收入來自於按人計酬費率（capitation rate），由Te Whatu Ora (TWO) 設定。這些經費會先撥款給初級健康照護組織（Primary Health Organisation, PHO，類似具有監管功能的社區醫療群），再由PHO分配給各診所，這部分約佔診所總收入的68%。
此外，診所還會向患者收取部分負擔費用，約佔收入的 21%，具體金額因診所而異（通常在平均收入較高的地區，部分負擔費用也相對較高） 。與事故相關的健康照護服務由ACC 支付，佔診所收入的 9% 。根據 2017/18 年度數據，全科診所分配到的國家健康支出比例為 16.3% 。按人計酬的模式要求病患必須註冊在一個全科診所，以獲得公費健康照護服務。這種制度有助於促進基層照護的連續性，但卻限制了患者自由選擇醫療服務的權利，也影響了服務的可及性 ²。此外，按人計酬的費率適用性及隨環境調整的靈活性仍然是重要的議題。這套制度未能充分反映全科醫師為高需求患者提供服務所需的額外付出³。儘管政府嘗試通過依人口特性調整的費率激勵診所提供更全面的照護，但費率調整未能跟上診所的營運及人事成本，導致診所縮減服務範圍、不再接受新患者註冊，並提高部分負擔費用，進一步加劇了服務的可及性問題。
² 比方說，如果不是到你註冊的診所就診，看診的費用就會高出大概三到四成。
³ 論人計酬的主要問題是健康照護服務提供者會比較沒有動機提供額外的服務。以紐西蘭為例，這邊的全科醫師看診一次以十五分鐘為單位，如果狀況比較複雜或者有多重問題的話，診所會希望病人多預約一節看診以增加部分負擔收入。一天的看診預約如果已經額滿的話，診所也比較傾向請病人改天再來。
服務提供
在台灣，98%的基層健康照護由私人診所負責。大多數診所因為論量計酬的制度，服務時間通常很長。這套系統以醫師為中心，依照規定，大部分健康照護服務必須由醫師開立或執行，而護理人員能參與的業務範圍相對有限。因為生育醫療化的影響，助產士幾乎完全消失 。在基層健康照護中，僅有7.2%的醫師具備家醫科專科資格，而這些醫師大多是在醫院接受專科訓練後才投入基層服務。因此，許多診所的服務以急性、片段性和專科導向為主，能提供全人照護和持續性照護的診所相對較少。此外，健保的給付制度也有限制，比如某些服務只有專科醫師提供時才能獲得健保支付，這也讓基層診所能提供的服務範圍變得更小。並且，家醫科診所與醫院專科門診相比，每次健保點數的平均值有明顯差距，這影響到在其中工作的專業人員的薪資：即使工作量類似，診所護理人員的薪資與醫院護理人員相比仍有明顯差距。由於盈利考量，大多數診所選擇集中在都市地區，很少進一步進入偏鄉服務。健康業務的主管機關，但隸屬Ministry of Health (似台灣總管健康醫療的最高單位=衛福部)
在紐西蘭，基層健康照護由個人、集團、政府、毛利或太平洋島民社區*以及非政府組織運營的診所提供。全科醫師必須提供夜間及假日服務(after-hour care)，但這方面的可及性比台灣低*。基層健康照護系統提倡醫師與其他專業醫療人員分工合作，例如專科護理師(nurse practitioner or nurse prescriber)可以處方有限的藥物與處置，助產士也在孕期照護中比起婦產科醫師較為吃重。在基層健康照護院所中執業的醫師有24.7%為全科醫師，他們的訓練過程更偏向以基層醫療為主*，加上與其他專業醫療人員的分工，因此大部分診所可以提供較全面性地健康照護。雖然全科醫師與診所護理人員的薪資與專科醫師及醫院護理人員相比仍有差距，但比台灣來得小。紐西蘭同樣面臨醫療人力和機構分佈不均的問題，特別是在比較偏遠的地區。
* 紐西蘭的各毛利部族(iwi)基於各項歷史正義的賠償措施，得以在收回祖傳土地的前提下，營運自己的事業，並將盈餘投入部族共有的信託基金，以支持部族營運的社會服務事業，當然也包含了診所。
* 紐西蘭大部分的GP是朝九晚五，周末不上班。周末有就醫需求，除了直接衝急診室，還有urgent care clinic，類似急門診的概念，處理一些較不影響生命安全的急症。但根據本地人的說法，這類urgent care clinic並非24小時營業，近年來收費水漲船高，但依然人滿為患，照護品質也隨之下滑。
*與台灣很不同的是，紐西蘭全科醫師專科訓練的場所是在診所，這也反映了它們對全科醫師訓練完成之後的期待。如果是受聘在紐西蘭全科醫師學會的住院醫師(registrar)，學會甚至會在訓練的頭兩年，以半年為單位，把他們派到鄉村地區的診所接受訓練。
政府監管
在照護連續性管理方面，台灣並未要求民眾必須註冊於特定的基層健康照護機構。患者可依喜好自由就醫，加上論量計酬的支付模式，促使診所間競爭激烈，對連續性照護的提供造成影響。同時，患者不需轉診即可直接取得專科醫療服務，且缺乏回轉診制度，進一步削弱了基層健康照護的持續性和穩定性。不過，健保的醫療雲端資訊系統讓診所醫師能部分存取患者過往的醫療紀錄，有助於診斷決策與資源管理，對於改善照護連續性提供有所貢獻。
此外，家庭醫師整合性醫療照護計畫提供診所和醫院誘因，試圖建立分級醫療體系，但目前尚未見成效。在醫療品質的管理上，診所服務品質並未受到定期審核，設立診所亦不需經過嚴格的審核。雖然部分基層醫療的品質指標數據可供線上查詢，且診所可申請某些特定疾病照護的品質計畫補助，但診所參與品質提升的誘因仍不足。此外，診所與非醫療部門的合作相對有限，主要是在長照服務中扮演出具醫師意見書的角色，為服務核准提供意見，並未能實現更緊密的跨專業合作。
在紐西蘭，患者必須註冊於一家全科診所，才能享有政府補助的醫療服務。雖然更換醫療提供者是可能的，但手續較為繁瑣，相較於台灣更加限制自由選擇。全科醫師在醫療體系中扮演守門人的角色，患者需要經由轉診才能獲得公費的專科服務，並設有回轉診的機制以促進照護的延續性。然而，紐西蘭的全國醫療資訊共享系統尚未完全建置，因此，醫療提供者之間的資訊交換仍主要依賴病患自行攜帶病歷資料，或者透過各醫療院所間自行協調進行資料交換 。全科診所的品質管理依據System Level Measures架構進行評核，達標的診所可獲得獎勵，進一步保障基層醫療的服務品質。此外，全科診所與非醫療部門及社區的合作較為緊密。社區居民可透過參與初級健康組織(PHO)或毛利部落合作委員會(iwi Māori partnership boards)的運作，對健康照護服務的設計提出建議，確保提供更符合當地需求的醫療服務。
心得
無論一個國家的健康照護系統如何設計，最終都要面對財政問題。若沒有建立在公平正義基礎上的收入機制，並且未能與時俱進調整以支持健全的財務架構，健康照護系統就無法實現政府、專業工作者和民眾三贏的局面。在這過程中，最容易被犧牲的，往往是處於地理、社經地位以及少數族群境遇中的工作者和民眾。
從紐西蘭的角度看台灣的健康照護系統又是如何呢？大鈞醫師在健康政策的課堂上與台灣分享他自己的在台灣執業的經驗，同學們都對台灣的診所數量感到驚訝，甚至比超商還多；醫師一診可以看超過30個病人，相比之下，紐西蘭的GP一天看20個病人就算很了不起了。他們也問大鈞醫師，這樣的看診模式，不論對醫師還是病人，真的能保證品質嗎？大鈞醫師只能苦笑回應。
兩個國家都有可以互相學習的地方。我們認為，台灣可以思考如何從根本改變醫療院所間的競爭關係，如何分享醫師的權責給其他專業人員以落實跨專業照護，以及如何促進基層健康照護與社區的更緊密聯繫。