這陣子健保議題吵得之熱，會想看一下我們整理台灣與紐西蘭在基層健康照護制度上的比較嗎?雖然兩個國家的醫療支付系統差別甚大，但有比較有進步XD也有可以互相參考的部分。

大綱

• 醫療系統介紹與背景描述
  • 資金來源
  • 服務提供
  • 政府監管
• 心得

醫療系統介紹與背景描述

先來說說結論，台灣的基層醫療系統在可及性和醫療資訊整合方面表現突出，而紐西蘭的系統則在照護連續性、全面性、彈性和品質上更勝一籌。兩國的系統都面臨資金不足的挑戰，影響了服務的公平性和永續性，特別是對於弱勢地區和族群的影響更為嚴重。

本文將比較台灣與紐西蘭的基層健康照護系統，首先介紹這兩個國家的健康照護體系是如何運作的。在台灣，全民健康保險透過收取保費，將全國民眾納入健康照護服務網中，並由與全民健保簽約的醫療機構提供大部分的醫療服務，這些醫療機構大多為私人營運。費用採用中央健康保險署制定的論量計酬模式支付，並透過每年設定的總額預算來進行調控和管理。

紐西蘭的健康照護則是透過稅收資助的全民健康系統運行，事故相關的醫療費用由Accident Compensation Corporation (ACC)¹ 負責支付。專科和較複雜的醫療服務由公立醫院提供，而基層健康照護則主要由私營診所負責。Te Whatu Ora | Health New Zealand（TWO）透過簽訂合約的方式，按照政府預算提供醫療院所營運經費。它直接負責運營公立醫院，同時分配預算給基層診所，可以說功能上類似台灣的衛福部醫事司加上健保署。

¹ACC是紐西蘭政府成立的意外傷害保險公司，不論是國民或者觀光客，只要是任何與意外傷害有關的健康照護支出都由其支付，包括了醫療過失相關的照護支出。經費來源十分多元，包括稅收、雇主支付、油錢跟牌照費用等等。

這些結構上的差異，讓台灣和紐西蘭的基層健康照護各有其優點與不足。不過，兩國的系統也都面臨著一些相似的挑戰。接下來，我們會從資金來源、服務提供以及政府監管三個面向來探討兩國基層健康照護體系的異同。

資金來源

台灣採用全民健康保險的論量計酬模式，根據支付標準中各項健康照護服務的點值決定支付金額，並依據年度總額預算分配資金至不同的服務部門與地區。全民健保提供約80%的診所收入，其餘費用則透過部分負擔(copayment)補足。全民健康保險法第43條規範部分負擔的上限原則上為醫療費用的20%。2022年，18.8%的全民健保支出分配給了西醫基層診所。年度總額預算的設置有助於促進成本控制，但也導致同一地區內診所之間，以及診所與醫院之間為爭取預算額度而展開競爭。許多診所因此延長服務時數，藉此增加醫療服務件數，讓台灣的醫療服務具有極高的可近性。然而，隨著服務量增加，平均每位病患的服務時間受到壓縮，進而影響到照護品質。此外，全民健保的嚴格支出控制，配合未能充分反映營運成本與勞動價值的給付標準，以及支付標準中對高層級醫療院所較為傾斜的點數分配，對基層醫療的永續性構成了長期威脅。

在紐西蘭，全科診所（General Practice）的主要收入來自於按人計酬費率（capitation rate），由Te Whatu Ora (TWO) 設定。這些經費會先撥款給初級健康照護組織（Primary Health Organisation, PHO，類似具有監管功能的社區醫療群），再由PHO分配給各診所，這部分約佔診所總收入的68%。

此外，診所還會向患者收取部分負擔費用，約佔收入的 21%，具體金額因診所而異（通常在平均收入較高的地區，部分負擔費用也相對較高） 。與事故相關的健康照護服務由ACC 支付，佔診所收入的 9% 。根據 2017/18 年度數據，全科診所分配到的國家健康支出比例為 16.3% 。按人計酬的模式要求病患必須註冊在一個全科診所，以獲得公費健康照護服務。這種制度有助於促進基層照護的連續性，但卻限制了患者自由選擇醫療服務的權利，也影響了服務的可及性 ²。此外，按人計酬的費率適用性及隨環境調整的靈活性仍然是重要的議題。這套制度未能充分反映全科醫師為高需求患者提供服務所需的額外付出³。儘管政府嘗試通過依人口特性調整的費率激勵診所提供更全面的照護，但費率調整未能跟上診所的營運及人事成本，導致診所縮減服務範圍、不再接受新患者註冊，並提高部分負擔費用，進一步加劇了服務的可及性問題。

² 比方說，如果不是到你註冊的診所就診，看診的費用就會高出大概三到四成。

³ 論人計酬的主要問題是健康照護服務提供者會比較沒有動機提供額外的服務。以紐西蘭為例，這邊的全科醫師看診一次以十五分鐘為單位，如果狀況比較複雜或者有多重問題的話，診所會希望病人多預約一節看診以增加部分負擔收入。一天的看診預約如果已經額滿的話，診所也比較傾向請病人改天再來。

服務提供

在台灣，98%的基層健康照護由私人診所負責。大多數診所因為論量計酬的制度，服務時間通常很長。這套系統以醫師為中心，依照規定，大部分健康照護服務必須由醫師開立或執行，而護理人員能參與的業務範圍相對有限。因為生育醫療化的影響，助產士幾乎完全消失 。在基層健康照護中，僅有7.2%的醫師具備家醫科專科資格，而這些醫師大多是在醫院接受專科訓練後才投入基層服務。因此，許多診所的服務以急性、片段性和專科導向為主，能提供全人照護和持續性照護的診所相對較少。此外，健保的給付制度也有限制，比如某些服務只有專科醫師提供時才能獲得健保支付，這也讓基層診所能提供的服務範圍變得更小。並且，家醫科診所與醫院專科門診相比，每次健保點數的平均值有明顯差距，這影響到在其中工作的專業人員的薪資：即使工作量類似，診所護理人員的薪資與醫院護理人員相比仍有明顯差距。由於盈利考量，大多數診所選擇集中在都市地區，很少進一步進入偏鄉服務。健康業務的主管機關，但隸屬Ministry of Health (似台灣總管健康醫療的最高單位=衛福部)

在紐西蘭，基層健康照護由個人、集團、政府、毛利或太平洋島民社區*以及非政府組織運營的診所提供。全科醫師必須提供夜間及假日服務(after-hour care)，但這方面的可及性比台灣低*。基層健康照護系統提倡醫師與其他專業醫療人員分工合作，例如專科護理師(nurse practitioner or nurse prescriber)可以處方有限的藥物與處置，助產士也在孕期照護中比起婦產科醫師較為吃重。在基層健康照護院所中執業的醫師有24.7%為全科醫師，他們的訓練過程更偏向以基層醫療為主*，加上與其他專業醫療人員的分工，因此大部分診所可以提供較全面性地健康照護。雖然全科醫師與診所護理人員的薪資與專科醫師及醫院護理人員相比仍有差距，但比台灣來得小。紐西蘭同樣面臨醫療人力和機構分佈不均的問題，特別是在比較偏遠的地區。

* 紐西蘭的各毛利部族(iwi)基於各項歷史正義的賠償措施，得以在收回祖傳土地的前提下，營運自己的事業，並將盈餘投入部族共有的信託基金，以支持部族營運的社會服務事業，當然也包含了診所。

* 紐西蘭大部分的GP是朝九晚五，周末不上班。周末有就醫需求，除了直接衝急診室，還有urgent care clinic，類似急門診的概念，處理一些較不影響生命安全的急症。但根據本地人的說法，這類urgent care clinic並非24小時營業，近年來收費水漲船高，但依然人滿為患，照護品質也隨之下滑。

*與台灣很不同的是，紐西蘭全科醫師專科訓練的場所是在診所，這也反映了它們對全科醫師訓練完成之後的期待。如果是受聘在紐西蘭全科醫師學會的住院醫師(registrar)，學會甚至會在訓練的頭兩年，以半年為單位，把他們派到鄉村地區的診所接受訓練。

政府監管

在照護連續性管理方面，台灣並未要求民眾必須註冊於特定的基層健康照護機構。患者可依喜好自由就醫，加上論量計酬的支付模式，促使診所間競爭激烈，對連續性照護的提供造成影響。同時，患者不需轉診即可直接取得專科醫療服務，且缺乏回轉診制度，進一步削弱了基層健康照護的持續性和穩定性。不過，健保的醫療雲端資訊系統讓診所醫師能部分存取患者過往的醫療紀錄，有助於診斷決策與資源管理，對於改善照護連續性提供有所貢獻。

此外，家庭醫師整合性醫療照護計畫提供診所和醫院誘因，試圖建立分級醫療體系，但目前尚未見成效。在醫療品質的管理上，診所服務品質並未受到定期審核，設立診所亦不需經過嚴格的審核。雖然部分基層醫療的品質指標數據可供線上查詢，且診所可申請某些特定疾病照護的品質計畫補助，但診所參與品質提升的誘因仍不足。此外，診所與非醫療部門的合作相對有限，主要是在長照服務中扮演出具醫師意見書的角色，為服務核准提供意見，並未能實現更緊密的跨專業合作。

在紐西蘭，患者必須註冊於一家全科診所，才能享有政府補助的醫療服務。雖然更換醫療提供者是可能的，但手續較為繁瑣，相較於台灣更加限制自由選擇。全科醫師在醫療體系中扮演守門人的角色，患者需要經由轉診才能獲得公費的專科服務，並設有回轉診的機制以促進照護的延續性。然而，紐西蘭的全國醫療資訊共享系統尚未完全建置，因此，醫療提供者之間的資訊交換仍主要依賴病患自行攜帶病歷資料，或者透過各醫療院所間自行協調進行資料交換 。全科診所的品質管理依據System Level Measures架構進行評核，達標的診所可獲得獎勵，進一步保障基層醫療的服務品質。此外，全科診所與非醫療部門及社區的合作較為緊密。社區居民可透過參與初級健康組織(PHO)或毛利部落合作委員會(iwi Māori partnership boards)的運作，對健康照護服務的設計提出建議，確保提供更符合當地需求的醫療服務。

心得

無論一個國家的健康照護系統如何設計，最終都要面對財政問題。若沒有建立在公平正義基礎上的收入機制，並且未能與時俱進調整以支持健全的財務架構，健康照護系統就無法實現政府、專業工作者和民眾三贏的局面。在這過程中，最容易被犧牲的，往往是處於地理、社經地位以及少數族群境遇中的工作者和民眾。

從紐西蘭的角度看台灣的健康照護系統又是如何呢？大鈞醫師在健康政策的課堂上與台灣分享他自己的在台灣執業的經驗，同學們都對台灣的診所數量感到驚訝，甚至比超商還多；醫師一診可以看超過30個病人，相比之下，紐西蘭的GP一天看20個病人就算很了不起了。他們也問大鈞醫師，這樣的看診模式，不論對醫師還是病人，真的能保證品質嗎？大鈞醫師只能苦笑回應。

兩個國家都有可以互相學習的地方。我們認為，台灣可以思考如何從根本改變醫療院所間的競爭關係，如何分享醫師的權責給其他專業人員以落實跨專業照護，以及如何促進基層健康照護與社區的更緊密聯繫。

*請參考前一篇：患寡或患不均？-台紐偏鄉醫師荒 (1)

大綱

• 如何解決偏鄉醫師荒？-不僅僅就事論事
• 探究四大面向
  • 培育
  • 招募
  • 留任
  • 支援
• 小結
• 後計（大鈞醫師的語重心長）

如何解決偏鄉醫師荒？-不僅僅就事論事

綜觀兩國對醫師人力的培育與管理政策，可以粗略的分為四大面向：培育、招募、留任及支援，會以接下來的篇幅說明。

培育

醫師的培育養成過程大致可以分為就學、見/實習以及專科訓練三個時期，就學前的招生策略很大程度的決定了最後訓練出來的醫師數量。

台灣

台灣在醫師培育政策中，較多著重於招生策略。在自費生名額上限未調整的情況下，衛福部轉向公費醫師計畫以增加每年醫學系畢業生的數量。目前，每年招收約190名公費醫生，分為兩類：重點科別醫師約160名，原住民族及離島醫師約30名。公費生在學期間可獲得學費及生活費全額補助，但需接受專科訓練限制，訓練結束後必須分發至醫療資源匱乏的地區執業，且在此期間醫師證書由衛福部保管，若未履行服務義務，則需賠償公費並無法取回醫師證書。

這項政策的歷史可以追溯到1975年，原住民及離島公費生的計畫則更早，始於1969年。回顧歷年政策，除了服務年限及專科訓練限制等，其他核心內容基本未變。分析原因，由於政策實際規劃多由公務人員執行，其終身聘用制度確保了施政穩定，但也可能因此導致他們偏好於沿用既有政策。此外，醫師人力培育業務由法律授權衛福部規劃，並沒有明確規定如何執行，且立法機關或非政府團體並無有效手段監管，這可從2022年核准三間後醫學系成立的事件反映。上述公費生入學之後，其接受的相關課程以及後續訓練基本與其他學生無異，絕大部分都以都會地區醫院環境執業的思維設計，沒有任何訓練或輔導計畫，針對其未來於偏鄉的執業生涯進行準備，這導致其屆時分發下鄉時對於工作及生活條件的落差過大產生反彈，最終導致長期留任意願降低。

紐西蘭

紐西蘭的醫學系招生方式與台灣的很不同，所有想要進入醫學系的高中畢業生必須先被兩所大學的健康科學相關學系錄取並就讀一年的核心課程。課程成績夠好且在臨床能力測試(University Clinical Aptitude Test，UCAT)中表現良好的學生得以接受醫學系面試，以學士醫學系的途徑就讀。若這一次機會沒上，則可以在完成學士學位後，以學士後入學途徑申請，其申請資格與條件與學士入學途徑大致相同，一個學位只能用於一次申請。

醫學院的招生名額會根據每年國會是否編列預算增加，另外增設醫學系也必須經由國會議決通過才能設立。目前正在籌辦的懷卡托大學醫學系從2016年便有提案，並獲得國家黨政府支持，但後續工黨政府於2019年終止後續進展，改以增加現有醫學院招生人數替代。現在的國家黨政府於當選後重啟此計畫，預計在2027年成立培育偏鄉醫療人才的學士後醫學系，每年招收120個學生。目前因聯合執政的行動黨在花費預估上有所疑慮，因此是否能順利成立仍在未定之天。究其原因，是紐西蘭的內閣制政府運作機制所致，醫師人力培育的細項都需經過國會討論表決通過方能執行，且由於多數黨組閣，導致政策方向經常會隨選舉結果有大幅的轉變，較難執行有長期延續性的施政方針。

紐西蘭並未實行由政府主導的公費醫學生計畫，而是由兩所醫學院自行制定針對毛利人、太平洋島民及偏鄉學生的招生方案。例如，奧克蘭大學為毛利人和太平洋島民提供Māori and Pacific Admission Scheme (MAPAS)，而偏鄉學生則適用Regional Rural Admission Scheme (RRAS)。這些方案可與台灣的離島及原住民族公費生計畫進行比較。從宗旨上來看，MAPAS與RRAS的目標不僅限於培訓具特定身份條件的醫療專業人員以填補偏鄉地區的職缺，更著眼於在健康照護的研究與服務體系中增加具有相關族群或地域身份認同的人才比例。這樣的設計，使政策規劃與實際執行能更具族群及地域的視角與主體性。因此，這兩個方案的招生對象不僅包括醫療專業相關系所的學生，還涵蓋生命科學、公共衛生及健康政策等領域的學生。

在身份條件認定上，由於紐西蘭沒有如台灣戶籍登記制度般由政府核定個人族群身份或居住地，因此MAPAS方案要求學生提交父母雙方的系譜資料，並由招生委員向其社區具公信力人士求證其可信度；RRAS方案則要求學生提供在鄉村地區接受一定年限教育的證明（類似於台灣離島籍公費生的規定），上述機制除確保學生對自身族群或地域的認同外，更讓選材的權力回到相關族群手中，確保選出的人才有較大的可能對族群與地區的健康有貢獻。

此外，學院會定期到各地高中舉辦說明會，激發學生對健康領域的興趣，並發掘具有潛力的學生入學。如果學生的高中成績未達入學標準，學院還提供先修課程，幫助其為後續課程做好準備，從而在一定程度上縮小各族群內部因社經條件差異造成的錄取偏差。我們的一位朋友便是通過這種發掘計畫進入的，他說如果沒有這樣的機會，他可能會當一輩子的建築工人。

Mur: 看到這裡會不會覺得，這像極了社會正義理論的無知之幕，似乎有種，唯有這樣盲掉一開始就決定成就的社經結構條件，是不是才能實現資源平等的正義呢?

在就學過程中，這些學生並未獲得學費或生活費補貼，但課程中包含了較多針對族群及偏鄉健康不平等議題的討論。學院也設有專門的輔導單位，為這些學生提供支持，包括身份認同、學業輔導及職涯規劃等方面的幫助。由於這些方案招生的人數占比較大，學生之間較容易形成同儕支持體系，彼此在學業、身份認同及職涯發展上互相鼓勵。然而，由於紐西蘭的醫學院數量較少，在規模及多樣性上與台灣的醫學教育體系難以直接對照。

學生在後續的實習階段，相對台灣的實習課程規劃，紐西蘭的學生有更多機會前往鄉村及基層醫療單位進行學習，政府會特別撥預算補助開辦這些課程。在畢業後的專科訓練中，也無強制手段要求MAPAS或RRAS學生選擇特定專科或分發至鄉村地區執業。不過，各專科訓練課程普遍要求住院醫師前往偏鄉地區的醫療機構接受訓練，從而讓他們了解在鄉村條件下執行一般及專科醫療業務的方式。特別是全科醫師（相當於台灣的家醫科）及鄉村醫療專科的訓練，更要求住院醫師在偏鄉地區完成一定時數的訓練。此外，受全科醫師訓練者亦可參與自願服務獎勵方案(Voluntary Bonding Scheme)，在鄉村地區完成三年訓練即可領取額外獎金。

簡言之，紐西蘭在醫師人力培育上，多採非強制、實質參與以及獎勵的方式，逐步培養學生對偏鄉醫療的興趣和投入。根據統計，擁有毛利、太平洋島民以及偏鄉身分的學生，以及有在相關場域中接受訓練的學生，完成專科訓練後到鄉村地區服務的比例也較高。不過，目前相關的實習和訓練計畫也因整體醫師人力短缺，面臨訓練容額不足的狀況。

招募

在本文中，「招募」定義為聘用未持本國醫學系學歷的醫師。

台灣

台灣因語言限制，比較難招募國際醫師，加上目前對於醫師人力問題本質的爭論，因此政府較為消極地進行國際招募。截至目前，持外國學歷在台執業的醫師僅佔總數的4%，其中絕大多數為曾赴海外攻讀醫學院的台灣人。這當中最為人熟知的案例是東歐國家醫學系畢業生所引發的爭議，相關故事不再贅述。為提升執業醫師的專業標準，台灣自2022年起施行新制度，規定所有持外國醫學學歷的畢業生需通過學歷認證考試及實習成績合格後，方能參加醫師執照考試。持中國學歷的醫學系畢業生，不論是中國籍還是台灣籍，因語言相通，應當是最適合的招募對象，但教育部以課程和訓練品質的差異為由，不採認中國醫事相關學歷；在當前兩岸關係的背景下，開放承認中國學歷有關於人才外流及統戰的疑慮。另一方面，衛福部自2012年起推出「旅外專科醫師返鄉服務計畫」，旨在招募已在國外執業的台籍專科醫師回到偏鄉服務。然而，由於繁瑣的註冊執業流程，以及台灣的醫師收入與國外水準差距大，導致成效有限，對緩解偏鄉醫師人力不足的問題幫助不大。

紐西蘭

紐西蘭高度依賴國際招募來填補醫師人力缺口。截至2023年，紐西蘭執業醫師中有42.7%持外國學歷，而在鄉村地區，這一比例更高達六成以上。這些國際醫師大多來自英語系國家/地區或以英語為醫學教學語言的國家，前五大來源國分別是英國、南非、澳洲、蘇格蘭和印度。（註：截至2024年，台灣醫學系畢業後在紐西蘭執業的醫師僅有五名。）國際醫師的註冊執業難度因其畢業國家/地區而異，但基本要求是畢業學校需在世界醫學院名錄（World Directory of Medical Schools, WDOMS）中登記，並具備專科訓練及本國執業經驗。符合條件者可在受監督的情況下申請執業，無需重新完成實習或專科訓練。同時，紐西蘭政府對外國醫師放寬移民限制，並為願意前往鄉村地區服務的醫師提供搬遷費用等誘因。如同前面提到，紐西蘭本國醫學系畢業生的人才外流問題依然嚴峻，再加上1980至2000年代實行的放任式醫師人力管理政策，導致目前醫師人力仍然不足，且短期內難以扭轉。面對全球範圍內醫療人才爭奪的激烈競爭，紐西蘭仍須依賴國際招募作為短期內的主要解決方案。

留任

將醫師留在偏鄉是醫師人力管理政策中最具挑戰性且最難以快速見效的部分。即使通過大量培育和招募醫師來補充人力，面對由區域發展不均引發的人口外流和生活條件差異這些結構性問題，短期內仍難以改變。除非採取強制性手段限制醫師的就業與遷徙自由，否則最終仍難以有效留住醫師。

台灣

在台灣，目前對偏鄉醫師的留任措施主要集中在履行義務期間的公費醫師，且手段多屬於強制性。例如，通過賠償條款及保管醫師證書來確保公費醫師完成服務年限，以維持偏鄉公立醫療體系的最低運作能力。

1994年，憲法法庭釋字第348號解釋裁定衛福部對公費醫師的留任限制不違憲，為這些強制性措施提供了法律基礎。針對完成服務年限後的公費醫師，則有留任獎勵計畫，提供每服務一年120至180萬台幣的補助款，由服務機構按比例或全額轉予醫師。然而，針對自費生則並無相應的獎勵機制。此外，在工作條件、待遇差異、生活支持、專業成長及職涯發展等方面，衛福部並未進一步提出具體的政策或支持措施。

長期以來，醫界內部對自身勞動權益的忽視與壓制，也使台灣未能形成具全體代表性的工會組織，進一步削弱了公費醫師通過集體行動爭取更好待遇的可能性。最終，許多醫師服務期滿便選擇回到都市工作，甚至違約離開。2020年五月的資料顯示，一般公費醫師的總體留任率僅20%，離島及原住民公費醫師於2019年的留任率則為65%。

紐西蘭

紐西蘭針對醫師留任的措施不區分身份，主要以對醫療機構的整體補助為主。在鄉村地區的全科診所，其按人計酬率會根據地區的偏遠程度進行加成，鄉村地區的醫院則享有額外的預算，用於聘請醫師和其他專業人員。此外，法規賦予其他醫療專業人員較大的權限，允許他們自行決策並執行醫療處置，減輕醫師的工作負擔。

同時，針對醫師的生活與專業進修需求，紐西蘭提供多項支持措施，幫助他們更好地適應偏鄉執業環境。然而，相較於都會地區執業的醫師，鄉村地區的醫師仍面臨過勞與薪資偏低的問題，尤其是持外國學歷的醫師流動率仍然居高不下。

紐西蘭的勞動法保障醫師與所有勞工享有最低的勞動條件及參與工會的權利。得益於這些保障，紐西蘭的醫師工會歷史悠久，會員遍佈全國，工會能夠有效代表會員與雇主協商集體勞動協議。在協議未達會員期待時，工會也可合法發起抗議或罷工行動，不受法律限制。偏鄉醫師同樣享有工會的支持，並曾於近期聯合發起罷工，成功爭取到更好的勞動條件，為改善偏鄉醫師的工作環境提供了助力。

支援

在此，支援指的是醫師短期至醫療機構或社區執業，以暫時補充人力空缺。

台灣

台灣的支援模式主要由醫學中心或地區內較大型醫院承接，涵蓋多項計畫，如偏鄉醫療資源整合發展計畫（IDS）、西醫醫療資源不足地區改善計畫（診所亦可參與）、以及醫學中心支援緊急醫療照護計畫等。這些計畫旨在派遣醫師到偏鄉社區及偏遠地區醫院支援，參與與否通常與醫院的評鑑結果相關。為鼓勵醫療機構承接支援計畫，政府提供保障支付點數、論成效計酬及薪資補助等獎勵措施。在論量計酬的支付制度下，偏鄉地區因人口數較少，難以吸引醫療機構駐點服務，衛生所也長期面臨員額不足的困境。因此，上述機制的設計試圖促進醫療資源的公平分配，以部分緩解偏鄉地區的醫療資源短缺問題。

紐西蘭

紐西蘭的醫師支援服務依據醫療機構層級的不同採取相應策略。在全科診所層面，論人計酬的誘因促使診所為鄰近社區提供巡迴醫療服務，或派駐具處方權的專科護理師進行駐點諮詢，以增加註冊人數。此外，診所也會定期邀請專科醫師前來駐診，提供專業服務。針對手術需求，紐西蘭設有行動手術室和牙科診間的專業組織，定期至偏遠社區進行巡迴服務，彌補偏鄉地區手術資源的不足。在醫師人力臨時需求方面，診所或醫院通常透過招募支援醫師（locums）來解決問題，並以較優渥的待遇吸引他們前來協助。鄉村地區的醫院因預算限制常面臨員額不足的困境，因此對支援醫師的依賴程度較高。

小結

醫師人力分布的成因與因應策略牽涉多重因素，包括政治體制、健康系統、教育體制、勞動法規、國際關係以及族群議題等。

台灣在醫師人力政策上延續高度管制的思維，透過強制性手段供應偏鄉公立醫療體系所需人力，雖在一定程度上減少了人力頻繁流動的問題，但此舉卻以犧牲醫師勞動權益及健康照護的連續性為代價。相較之下，紐西蘭經歷了20年的放任式管理，後續政策方向又缺乏穩定性且缺少強制性措施，導致總體醫師人力短缺。

為應對此困境，政府採取多管齊下的方式，除了短期內以招募補足人力缺口外，更重視在培育過程中的實質參與，培養真正有意願的未來人才。然而，即便如此，醫師人力的高度流動性仍舊對照護連續性帶來挑戰。要實現醫師人力分布的平衡，或許需從整體區域發展政策著手。唯有在各區域發展趨於平衡時，才能確保醫師對於各地區執業具有均等的偏好，進而達成人力資源分配的長期穩定性與公平性。

後計（大鈞醫師的語重心長）

之前在新竹山區服務時，不時會有醫學系學生來見習。我都會問他們家鄉在哪裡，是不是公費生，一路上的感覺怎麼樣，以及如果以我的薪資聘請他們長期在山上工作，他們願不願意，願意或不願意的理由是甚麼。絕大部分的學生都不甚願意，理由通常是因為距離自己熟悉的生活圈太遠。

我認為台灣很值得參考紐西蘭的一點是，即便面臨比台灣更嚴重的醫師荒，但他們仍然將個人意願以及權益視為優先，寧可好好培育真正有意願久待的醫師，也不願意採取任何有損害自由之虞的方式，只為了填補空缺。也許我們只是為了逃避消弭健康不平等的責任，於是將這些責任轉嫁給在公費制度裡的同儕們，卻也忽略了他們在是公費醫師之前，也和大家一樣是平凡人。

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*本文章分成兩篇: 此篇重點放在兩國在偏鄉醫師人力缺乏的現象介紹及原因，第二篇則是綜觀兩國對醫師人力的培育與管理政策，可以粗略的分為四大面向：培育、招募、留任及支援等面向上思考及加入我們認為如何解決的想法與看見，詳見請點_ 患寡或患不均？台紐偏鄉醫師荒 (2)

世界各個高度發展國家皆面臨國內醫療資源分布不均的狀況，其成因不外乎是因為地理阻隔、地區發展、社經條件以及生活水準差異。台灣與紐西蘭，兩個乍看之下差異極大的國家，但在醫療資源分布不均的問題上面臨的困境以及採取的解決方案有許多可供比較之處。

大綱

• 兩國當前偏鄉醫療狀況概述
• 所以為什麼偏鄉會有醫師荒？-兩國的不同敘事

兩國當前偏鄉醫療狀況及概述

紐西蘭的兩個主要島嶼加總面積約為台灣的七倍，但若仔細觀察地形，兩國實際上有著極高的相似性。由於皆位於板塊交界帶，兩國的主要島嶼中央均有高聳山脈縱貫，將島嶼一分為二，造成東西兩側在地理可近性上的巨大差異，進一步影響了人口分布與地區發展的平衡。台灣的東西發展差異不言自明；紐西蘭則是北島的西部人口多於東部，其中北部的最大城市奧克蘭更聚集了全國約三分之一的人口；南島則相反，東部人口多於西部，主要集中於第二大城基督城。根據兩國的統計數據，台灣約八成人口居住在都會區，但全國約85%以上的土地為非都會區；紐西蘭則有近85%的人口居住於都市，但全國90%以上的土地被劃為鄉村地區。

談及偏鄉醫療，原住民族的處境與角色無可忽略。在台灣，原住民族約占全國總人口的2.52%，其中居住於都會區與鄉村地區的人口比例約為各半。而在東部的原住民族大縣──台東縣與花蓮縣，原住民族占當地總人口約三分之一。紐西蘭的毛利族則有約四分之三居住於都會區，但餘下四分之一居住於鄉村的毛利族，往往是所居地區的主要族群。值得注意的是，原住民族居住於偏鄉的現象並非純粹個人或集體選擇的結果，而是與殖民歷史脈絡密切相關。各聚落遷徙至現址的原因因外在因素而異，且在當前環境中，這些聚落面臨的集體挑戰也對其繼續留居該地造成影響。因此，我們不應將這一現象簡化為原住民族的自主選擇，而應深入探討其背後的歷史與社會結構因素。

醫師的分布受醫療服務給付制度的影響極大，且與地理與人口分布的趨勢高度重疊。人口基數較大的地區，不論採用論人計酬或論量計酬的給付方式，皆能提供較穩定的收入基礎，支持更多醫師的執業。此外，地區發展的不平衡也影響了生活條件，進一步左右醫師的去留意願。

在台灣，89.2%的專科醫師集中於都會區執業，而僅有2.6%的專科醫師服務於東部或離島地區。此集中現象在五大科尤為顯著：92.4%的內科、94.5%的外科、89%的兒科、94.8%的急診，以及71%的婦產科醫師皆選擇在都會區執業。

紐西蘭的情況亦顯示類似趨勢，但更為極端。僅有0.6%的醫師在鄉村地區執業。在前四大都會區（奧克蘭、基督城、威靈頓、漢密爾頓）以外，全科醫師僅占總數的35.3%，其他專科醫師則僅占30.1%。台灣並沒有針對具原住民族身份或離島籍醫師的人數進行正式統計，但若以歷年公費生培育的總數推估，這兩類醫師約各占台灣醫師總數的0.5%。

相比之下，原住民族占總人口的2.5%，離島人口則占1.2%，代表性明顯不足。相對而言，紐西蘭擁有毛利人身份的醫師占全體醫師的4.7%，太平洋島民醫師占2.4%，但其人口比例則分別為17.8%和8.9%。兩國皆沒有針對醫師是否出身鄉村背景進行統計或調查。這顯示在兩國的醫師群體中，偏鄉及少數族群的代表性都存在嚴重不足，這種情況大大限制了醫師社群及整體健康照護政策規劃對偏鄉地區的理解與想像，

所以為什麼偏鄉會有醫師荒？-兩國的不同敘事

台灣偏鄉醫師人力不足的問題自日治時期延續至中華民國政權時期，當時全國醫師短缺。1950年，每十萬人口僅有45.1名醫師，政策重心卻在反攻大陸與經濟發展，醫師人力規劃未受重視，僅以甄訓醫師和退除役軍醫補充人力，但服務品質與日治時期受正統西方醫學訓練的台籍醫師相比有明顯差距。偏鄉多依靠外籍傳教士及退役軍醫提供服務，民間則興辦私立醫學院校培育醫師。1960年代，大量醫師退休或出國，至1970年每十萬人口的醫師數降至40.9名，鄉村地區尤為缺乏，近四分之一鄉鎮衛生所無醫師進駐。

政府透過退役軍醫填補短缺，同時設立國立醫學院系、後醫系並導入公費醫師制度以改善人力分布，並透過提供收入誘因來促使醫師留任。此後醫師人力逐漸增長，分布不均現象也有所緩解，甚至在當時預估至2000年可能出現醫師過剩的情況。1990至2010年間，政府限制醫學系自費生招收上限為1,300名，並停辦舊制公費生。然而，健保制度實施、醫療私有化/商品化、以及都市化趨勢導致醫師人力問題再度浮現，轉為「整體不足」與「地區/專科分布不均」之爭。

衛福部主張因應高齡化社會帶來的醫療需求增加，以及醫師人力逐漸老化的情況，需適度增加醫師人數，但中央民意代表、醫事團體及學界認為，受健保給付、工作待遇以及職涯前景影響，醫師多往利潤高、風險低的專科及地區服務，應先改善上述因素，否則增加人數恐無法解決分布不均問題。

紐西蘭偏鄉醫師人力問題可追溯至二戰時期，當時大量醫師前往戰場提供醫療支援。為填補人力缺口，紐西蘭政府開放外國學歷醫師註冊行醫，但由於學歷認證機制不完善，導致假造學歷、醫療過失及非正統醫療導致的事故頻發。隨著本土醫師需求增長，奧克蘭大學於1968年設立醫學院，首屆招收60名學生。

在此之前，全紐西蘭僅有奧塔哥大學（1875年成立）提供醫學教育。至1980年代，紐西蘭醫師人力供需相對穩定，但隨著政府推動醫療管理去中心化，將管理權下放至23個區域單位，要求醫院自負盈虧，並將醫療人力供需的規劃完全交由各醫療單位的雇主根據營運需求自行決定，醫師人力規劃逐漸失序。1982年至2004年間，紐西蘭每年僅招收285名醫學系學生，遠低於實際需求，導致自1990年代中期起，大量依賴外國學歷醫師填補人力缺口。

目前，約44%的紐西蘭醫師持外國學歷。為解決供需失衡問題，政府將醫師人力規劃的職責重新集中於中央管理，自2008年至2023年間將醫學系招生名額幾乎倍增至589名。

然而，因工作條件惡化及薪資吸引力不足，紐西蘭醫師出現人才外流現象，約1/6本地訓練的醫師選擇到海外工作(大多前往澳洲)。此外，來自海外的醫師多將紐西蘭視為跳板，短期停留後前往待遇更佳的國家。

在總體醫師人力持續不足的情況下，偏鄉地區更難留住醫師長期服務。紐西蘭國內的政黨、專業團體及學界普遍認為，總體醫師人力不足是偏鄉醫師匱乏的主要原因，但在解決問題的具體手段上，則有不同的主張。

身處紐西蘭，真的很難不去注意到台灣學者都在關注的 Kaupapa Māori Research（毛利研究理論）。而在夏威夷，強調的是以社區為主體的參與式研究。夏威夷的老師們經常提到，毛利人擁有自己的原住民方法學，真的是一個值得學習和參考的範例。

現在，既然我的眼睛和腦袋都這麼接近這個國度，是時候好好利用我們在這裡的生活體驗來整理一下心得了。這篇使用”一本書兩個人一起看一起seminar的方式”(參考室友——我先生在毛利健康課堂上所學到的精華)，以及整理這個主題的材料，Kaupapa Māori Research是個很重要的意義，深怕自己在深入淺出的功夫不足，但整理成這的篇文章，希望能促進大家對於甚麼是原住民族研究理論的研究作為啟發，一起來交流討論！

大綱

• Kaupapa Māori Research 毛利研究理論的演進
• Kaupapa Māori 毛利研究理論的主要原則
• Kaupapa Māori Research 毛利研究理論的過程
• 誰可以進行 Kaupapa Māori 研究？以公衛健康領域作為舉例
• 研究舉例: 毛利婦女在宮頸篩查中的經歷
• 台灣如何解釋殖民對於研究的意義
• 總結與心得

Kaupapa Māori Research 毛利研究理論的演進

Kaupapa Māori 研究的概念是從幾個發展中產生並受到影響的。首先，全球原住民族都在爭取更多的自決權，包括對土地、文化和語言的控制。其次，大家對懷唐伊條約的承諾越來越強烈，這意味著毛利和非毛利之間會有更多合作，不僅會分享研究技巧，還會更重視毛利的數據和參與者保護。第三，隨著復興運動的發展，很多新的倡議也出現了，比如毛利語幼兒園（kohanga reo）和毛利文化學校（kura kaupapa），這些學校教授毛利語和習俗（tikanga），還有像 Te Whare Tapa Wha 這樣的毛利健康模式。這些變化也促使毛利族群開始創造屬於自己的研究方法。

* 本文對於Kaupapa Māori Research 主要整理及翻譯的文獻是An exploration of kaupapa Maori research, its principles, processes and applications

今天，雖然大家都說毛利人在政治、文化和語言上有平等的權利，但事實上他們仍然在紐西蘭社會中處於貧困、健康差和處於弱勢的狀況。雖然毛利語（Te Reo）和英語是紐西蘭的官方語言，但實際上，毛利語在學校裡只是一點點地教，並且在福利、健康和機會方面，政策和現實之間差距還是很大。

毛利學者開始挑戰一些知識為什麼被認為是以合法的方式被建立，也去挑戰為什麼像毛利知識這樣的東西不被視為合法。他們也批評很多關於毛利的研究其實帶有剝削性，毛利學者還指出，這些研究往往對毛利族群沒什麼正面影響，並且常常把毛利和非毛利做不公平的比較，這樣就導致了對毛利人有偏見的看法。此外，毛利研究者也常常被排除在主流的資金和計畫之外，因此他們更希望能看到毛利學者站出來，發展出自己的研究方法和方式。

Kaupapa Māori 研究是由毛利人做、為毛利人做，並且和毛利人一起進行的研究（G. Smith，1999b）。這種研究方式強調毛利人對知識的掌控，並認可毛利的做法是有效的。有些人認為，Kaupapa Māori 研究不好給它一個確切的定義，因為它不僅是一種範式，還是一種反抗和行動的方式，也是一種研究方法（Barnes，2000；Bishop，1996；Gibbs，2001；Smith，1999a）。不過，大致上可以這樣理解它：

• Kaupapa Māori 研究完全認可毛利的文化價值和體系；
• 是一種挑戰主流Pākehā（非毛利人）研究方式的策略；
• 決定了研究中的假設、價值觀、重要觀點和基礎；
• 確保毛利人對研究有掌控權，不管是概念、方法還是詮釋；
• 是一種指導毛利研究的哲學，並且確保在研究過程中會遵守毛利的傳統規範。

Dr. Linda Tuhiwai Smith還說，Kaupapa Māori 研究就像是一種在地性的批判理論，因為它的目的是解放和賦權。這樣的研究會批判主流的、西方的種族主義思想，並鼓勵毛利人爭取更多的自決權。Kaupapa Māori 研究也和其他針對毛利的研究有所不同。舉例來說，像是毛利護理師發起的文化安全或敏感研究，這些研究會尊重並保護毛利人的文化身份，並確保他們的需求能夠被安全滿足。這種文化安全研究可以由毛利人、其他原住民或非毛利人做，但它不會讓毛利人控制研究，並且不僅僅針對毛利參與者，也可以針對太平洋島嶼的參與者。Kaupapa Māori 研究更強調的是毛利人的控制權，專注於毛利參與者。在這種研究中，毛利人負責設計、規劃、收集資料、分析和寫研究報告。

看到這裡，以上有許多都是在KMR運動中，毛利的祖靈級與長輩級學者(那種要在排灣族舞圈很前面的那種大人物哈哈)的許多貢獻與論述，有興趣者請歡迎與我私下討論(需要相關文獻與資料的讀者，歡迎與我討論，因為這邊想保留口語化的方式呈現給更多非此領域的讀者，望見諒)。我覺得即便是原住民的學者，要有這樣的自知及對於原住民自己族人的權益與研究思維是很重要的，就如我和我先生自己常說的: 是要當原住民的科學家，還是科學家的原住民呢?

Kaupapa Māori 毛利研究理論的主要原則

Kaupapa Māori 研究的主要原則是「tino rangatiratanga」，這個詞可以翻譯為主權、自決、治理、自治和獨立。

Kaupapa Māori 研究經常被用來挑戰當前的、不恰當的優越性、權力關係和社會實踐，這些都使毛利人處於不利地位。因此，社會正義的原則也很重要，這個原則旨在糾正權力的不平衡，並帶來實際的好處給毛利人。一些研究者認為，如果毛利人無法從研究中獲益，那麼進行 Kaupapa Māori 研究就沒有意義。他們認為，Kaupapa Māori 研究應該提升毛利人的生活品質，並幫助建立有自己研究能力的毛利社群，這樣早期的研究成果就能夠被新一代毛利學者繼續發揚光大。

本人製圖，如需取用請來信告知

Kaupapa Māori Research 毛利研究理論的過程

Kaupapa Māori 研究的一個特點是，學者們通常不會告訴你如何進行 Kaupapa Māori 研究；相反，他們更注重研究的作用和影響。像Linda Smith這樣的學者，更多的是關注她所稱的「文化術語或用詞」，即那些價值觀、過程和行動，它們使我們能夠進入毛利的世界，進而開展研究。在開始任何研究之前，那些希望與毛利人合作研究的人必須滿足一些基本要求，並遵循特定的禮儀。一個重要的要求（但也存在爭議）是，研究者必須是毛利學者。這通常也最常被為難。

大多對質性研究的批評，很多其實也適用於 Kaupapa Māori 研究。所以，一些非毛利的研究者會問：Kaupapa Māori 研究到底能不能符合研究的嚴格要求，產出可靠又有效的數據？其實簡單的答案是可以，但當然這也不是那麼簡單。這其實取決於研究者的情況，包括他們是否清楚研究目標和方法，研究結果是否和目標一致等等。Kaupapa Māori 研究也有可能做得不好，這跟其他任何研究類型一樣。Kaupapa Māori 研究首先是一種哲學，再來是一種策略，當它做得正確時，就能產出可接受的研究結果。另外，一些人擔心的是，研究者控制的缺乏會讓研究變成參與者主導的研究。這樣研究者可能會覺得自己“失去了”對研究的掌控。但其實，Kaupapa Māori 研究根本上並不是關於研究者的控制，更多的是關注如何集體照顧知識、文化和價值觀。

誰可以進行 Kaupapa Māori 毛利研究理論？以公衛健康領域作為舉例

首先先來定義一些概念。

要有背景身分？要(聯姻)關係？連結？族譜？

• 由毛利人進行的研究—有爭議

• 為了毛利人進行的研究，當然可以！

• 支持毛利主導性的夥伴關係策略

那麼，非毛利人在健康專業的角色定位與貢獻是哪些? 

• 支持毛利人作為研究與計劃的主導：「這和代替毛利人做領導完全不同，因為這樣會削弱毛利的領導力，並且讓他們變得依賴和被同化。」—我們需要找到一條路，讓毛利人能分享他們的(公共衛生專業知識)，但又不會限制其主導研究計劃的能力。」(Māori Public Health Action)
• 與社區的合作活動，想要對這部分有更多的學習，請參考Intergrating Kaupapa Māori

• 非毛利學者(非原住民族學者)如何透過這本指引 與毛利社區合作相關的研究，真正的原因是大家或許都認為只要是身分與血緣是原住民，做原住民研究就有一定的合理性，不過若不是基於KMR的精神，那些的研究都稱不上是所謂基於毛利族人利益的研究。

Kaupapa Māori 毛利研究理論用在健康領域的舉例- 毛利婦女在宮頸篩查中的經歷

這篇研究討論了毛利婦女在宮頸篩查中的經歷（Wihongi, 2002）。Helen Wihongi 在開始她的博士研究時，參考了Bishop提出的 Kaupapa Māori 研究方法。她花了2.5年時間與家庭（whānau）、部落（hapu）和族群（iwi）以及學術顧問共同討論研究問題，才開始收集資料。Wihongi 強調了「whakawhanaungatanga」（建立關係）這個關鍵原則，並指出在早期，她建立了一個「研究家庭」，其中包括了解毛利文化的毛利人、學術研究的專家、毛利組織的代表、能提供幫助的其他毛利人，以及一些了解研究主題的非毛利人。

她進行這項研究的動機是希望這項研究能幫助自己族群的女性，這個研究主題是來自她的族人，而非她個人的想法。這一點對於成功開展這個敏感的研究至關重要，因為沒有自己族群的支持，她無法接觸到研究參與者。

在與毛利人協商時，Wihongi 需要遵循毛利的文化規範，並且有一位毛利文化顧問在必要時提供幫助。她的顧問協助她澄清了「tino rangatiratanga」（自決與治理）這個問題，確保她的毛利家庭知道研究過程中會尊重他們的自決權。Wihongi 描述了她的學術背景和家庭、部落、族群的期待之間存在一定的緊張，她最終放下對研究過程的控制，讓自己的家庭成為共同研究者。家庭成員幫助招募參與者，其中一位社區領袖利用她的人脈招募了30位潛在參與者。

Wihongi 決定舉行四場 hui 討論會（類似焦點小組）並使用問卷來促進討論。雖然她最初並不打算使用問卷，但參與者希望使用，並幫忙設計問題。最終，問卷對於收集額外數據非常有幫助。Wihongi 提到，像是「whakapapa」（族譜）和「reciprocity」（互惠）這些概念在研究中非常重要，因為它們促進了信息的分享、服務的提供，以及參與研究成果的好處。資料收集結束後，Wihongi 在撰寫研究結果時，讓家庭參與結論的制定，直到他們對研究結果滿意。家庭也決定了如何分享研究結果，包括與誰分享以及分享的方式。

台灣如何解釋殖民對於研究的意義

在其他國家或是有原住民社群存在的地方都可能共有被殖民的經驗，但每個原住民族所受到殖民的歷史也不同。台灣或許在解殖民、抵殖民等論述上有許多研究討論，不過這可能又是另一篇長文呢，但更歡迎對這部分有深入了解的先進與夥伴與我還有大家分享更多，但在這篇就讓我來分享幾篇來分享原住民族在現今的各種處境與研究上各種愛恨情仇。也來看看台灣的學者們看待學術環境在各領域裡思考所去殖民意義對於學術環境的思考，紀駿傑老師在2005年的這篇《原住民研究與原漢關係－後殖民觀點之回顧》也指出，所謂的原住民「問題」，其根本原因在於長期以來不平等的族群權力關係，這是一個歷史性的結構性議題。要真正實現多元文化的社會或國家，需要投入更多的社會和文化資源，特別是學術資源，來有系統地處理這些深層的問題。

另外，分享莊曉霞老師的這篇《部落族人對原住民族社會工作的期待：去殖民觀點的想像》當前的社會工作大多以歐美的理論為基礎，這不僅忽視了原住民族的知識和技術，甚至將它們邊緣化，讓社會工作變成了一種專業和文化殖民的延伸。不僅無法有效解決問題，反而帶來更多挑戰。本研究透過深入訪談，與14位部落族人交流，探索他們對原住民族社會工作的想法。研究發現，族人主要有以下幾點看法：

• 他們認為需要把原住民族的歷史背景和知識融入社會工作的實務中，以減少殖民式的做法。同時，希望透過福利措施和經濟活動來推動部落的改革和發展，重新掌握自己的命運。
• 族人希望社會工作者是和部落有血緣或地緣關係的在地人，能夠認同並融入原住民族文化，或者是具有雙文化背景的助人者。
• 這些觀點提醒我們，社會工作應該注重去殖民化，並以權利保障和族群文化為核心，透過能與族人建立深厚連結的社會工作者來實現改變。本文最後也針對這些發現，提出了原住民族社會工作的相關建議。

總結與心得

Kaupapa Māori 研究是一種靈活且應該應用在廣泛領域的研究方式，很多不同的資料收集方法都可以運用在其中；不過，它也有一些明確的哲學、原則和做法，這些必須始終被尊重。從 Kaupapa Māori 研究中學到的經驗，其實可以應用到其他領域的研究。透過解釋 Kaupapa Māori 毛利方法學研究的主要原則和過程，並以一些最近的研究為例，希望能讓其中的想法對全球原住民研究有所啟發。不過，Kaupapa Māori 研究的最主要受益者還是毛利人 (原住民族)，它的核心目標一直是提升毛利人(原住民族)的生活質量。

似乎看到這裡就腦袋突然出現了這句，在原住民主體性的研究策略，或許原住民族是不是要更霸道一點呢? 好想像毛利人這麼跩又有自信。

另外，我想在文章的後面稍微提到原住民族知識體系還有教育等這方面的小搜尋，不過因為我們在台灣的蹲點時間甚少，對於知識體系與是否有助於能產出我們台灣原住民族自己的Kaupapa Maori Research那種味兒的方針，還有待這方面的專家提點我一番。

但也粗淺地分享抓的一些重點，分享給比我更不知道的原住民知識體系概念的網友。

台灣推行原住民知識體系已積極推行有年，許多研究者透過不同議題，探索原住民知識的應用與轉化，因為這些知識不僅承載著原住民族的精神遺產，更是其文化傳統與習俗的核心部分。原住民族擁有維護、實踐及復興其文化的權利。為了有效傳承文化，需要將分散的知識資源進行整合，構建一個系統性的知識體系，以全面展現其中蘊含的科學、技術與文化價值。這樣的知識體系不僅是維繫族群發展的重要支柱，也是實現族群平等與自我認同的關鍵基礎。

而在讀楊志強老師的原住民知識體系內容的建構、轉化及傳承的分析：以原住民小學自然領域學科教科書為例一篇，也獲得了這樣的概念:所有知識都是社會建構的產物，因此研究原住民知識體系的建構時，需要綜合考量以下三個層面：原住民知識的本質（本體論）、什麼可以被視為原住民知識（認識論），以及如何獲取這些知識（方法論）。學校在知識體系的建構中扮演著重要角色。從目前的種種跡象來看，有關原住民生活知識與科學知識的建構工作正如火如荼地進行，展現了對這一領域的高度重視與實踐。

原住民的歷史文化與社會結構在許多方面都與非原住民社會截然不同。然而，在科學研究的領域中，若能有更多以原住民主體性為核心進行思考，將有助於在平等的基礎上開展研究，進一步產出更具實踐價值的成果。

雖然這篇文章會讓我想要分享在關注幾位原住民族健康研究大師在自己的西方科學訓練的專業領域和身分認同上打結，但又自己解開鎖鏈的例子，不過那又是另外一篇長文要準備。我可以自己敲我自己的碗來準備做為下一期的分享主題。請看在我勇敢的臉皮份上，請我喝杯咖啡吧 : )